Диагностика алкоголизма

Диагностика алкоголизма

 

Клинические симптомы алкогольной зависимости (хронического алкоголизма).
В ряду веществ, вызывающих зависимость, т. е, привыкание и болезненное пристрастие, этиловый или винный спирт (этанол), называемый обычно алкоголем, является наиболее распространенным. Этому способствуют укоренившиеся на протяжении столетий традиции и обычаи. Поэтому для людей, не имеющих специального медицинского образования, диагностика алкоголизма представляет сложность в понимании. Часто, даже медикам смежных с наркологией специализациями, сложно проводить диагностику алкоголизма в условиях обращения к ним за специализированной помощью.

Фармакологи и клиницисты относят алкоголь к наркотическим веществам, вызывающим привыкание и болезненное пристрастие. Это подтверждает высказывание В.М. Бехтерева: "Бесспорно, что алкоголь является наркотическим веществом, каковому свойству алкоголь главным образом и обязан своим распространением". Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения по лекарственной зависимости включил этиловый спирт в число веществ алкогольно-барбитурового ряда, вызывающих зависимость (болезненное пристрастие).

Диагностика алкоголизма должна включать в себя наличие основных понятий, к которым относится знание свойств этилового спирта, ставящим его в один ряд с наркотическими веществами, к которым относятся:

1) способность, при длительном употреблении, вызывать болезненное влечение, т.е. потребность в приеме опьяняющих доз алкоголя с целью достижения эйфории с последующей аналгезией, что создает чувство удовольствия или уменьшает психическое напряжение;

2) при длительном употреблении нарастание толерантности (устойчивости) к алкоголю, как следствие адаптации, с потребностью его приема во все возрастающих дозах, вызывающих тот же эффект опьянения;

3) возникновение и становление алкогольного абстинентного (похмельного) синдрома, проявляющегося в соматоневрологических и психических нарушениях при выходе алкоголя из организма и снимаемых или облегчаемых опохмелением, т.е. приемом определенной дозы спиртных напитков. Абстинентный синдром обуславливает возникновение вторичного патологического влечения к алкоголю (физической зависимости);

4) способность вызывать острые, подострые, затяжные и хронические алкогольные психозы, а также нарушение поведения и специфические изменения личности;

5) выраженное обще-токсическое действие, проявляющееся сначала в функциональных, а в дальнейшем в органических поражениях внутренних органов и нервной системы.

 Таким образом, алкоголь обладает практически всеми свойствами наркотических веществ, в достаточной степени выраженным и опасным. Алкогольсодержащие напитки, с позиции фармакологии, токсикологии и наркологии - наркотические вещества. Другое дело, что поскольку алкоголь не внесен в список веществ, взятых под контроль, как наркотики, поэтому юридически алкоголизм не считается наркоманией. В системе организации наркологической помощи населению, диагностика алкоголизма занимает ведущее место, а алкоголизм представляет основную форму заболеваний в этой группе.

 Диагностика алкоголизма включает в себя определение форм употребления алкоголя, предшествующие хроническому алкоголизму
Представляется целесообразным разделить людей, не страдающих алкоголизмом, по отношению к употреблению спиртных напитков, на следующие четыре группы.

 Первую группу составляют люди, совершенно не употребляющие спиртные напитки или практически не употребляющие их. К последним  относят людей, которые употребляют спиртные напитки крайне редко (2-3 раза в год), в дозах, не превышающих 100 мл вина, пьют без желания (чтобы "отдать дань традициям").

 Вторую группу составляют лица, эпизодически употребляющие спиртные напитки. Относят лиц к "случайно пьющим". Эти люди употребляют спиртные напитки редко - от 1 раза в 2-3 месяца до 1-2 раз в месяц, нерегулярно и лишь в ситуациях, вынуждающих их выпить. Они активно стремятся ограничить дозу алкоголя 50-150 мл в пересчете на крепкие напитки, предпочитают слабые виноградные вина. Толерантность к алкоголю не нарастает. Опьянение бывает легким, скоро проходящим.

 Однако в ряде случаев эпизодическое употребление спиртных напитков может быть лишь этапом в динамике злоупотребления, особенно у лиц молодого возраста, и в дальнейшем такое употребление переходит в несистематическое, а далее в систематическое пьянство и хронический алкоголизм.

Третья группа - лица, ситуационно злоупотребляющие алкоголем (ситуационное пьянство). Эти лица употребляют в среднем 1-4 раза в месяц дозы спиртных напитков, эквивалентные 100-150 мл водки и до 300 мл. Опьянение достигает средних степеней. Количественный контроль соответствует нарастающей толерантности к алкоголю, т.е. в процессе злоупотребления дозы спиртных напитков для получения эйфоризирующего эффекта возрастают, но пьющий контролирует дозу, останавливаясь на той, которая еще не вызывает глубокого опьянения.

 На этой стадии злоупотребления алкоголем уже может начаться формирование первичного патологического влечения к спиртным напиткам. Оно проявляется в том, что пьющие активно ищут повода для выпивки, берут на себя инициативу в этом вопросе, находят различные оправдания очередной выпивки.

 Опасность ситуационного пьянства состоит в том, что употребление алкоголя в большинстве случаев осуществляется в своей референтной группе, в которой пьющему навязывается частота и дозы потребляемых спиртных напитков. Этим создаются предпосылки для перехода к более тяжелым формам злоупотребления алкоголем.

 Четвертую группу составляют лица с систематическим или привычным пьянством, в процессе которого формируются основные клинические симптомы начальной стадии хронического алкоголизма. Делят эту группу на две:

 - систематическое пьянство (алкогольная акцентуация)

 - привычное пьянство.
 Однако, диагностика алкоголизма не дает четких различий частотно-количественных критериев между группами. То есть, систематическое пьянство сливается с привычным и, что самое существенное, для практического врача нет принципиальной разницы в лечебно-профилактических мероприятиях в отношении этих групп больных.
 

Кроме частотно-количественных критериев привычного пьянства, употребление спиртных напитков 1-3 раза в неделю, в количествах, вызывающих выраженное состояние опьянения (не менее 200 мл крепких, 40% спиртных напитков или 0,5л 16-18% вина), отмечается употребление спиртных напитков без повода, преимущественно в случайных местах, асоциальное поведение в опьянении. Следствием этого являются нарушения общественного порядка, трудовой дисциплины, семейные конфликты, сопровождающие привычное пьянство, также как и хронический алкоголизм.

 

    При диагностике алкоголизма основным клиническим признаком привычного пьянства является возникновение и формирование патологического влечения к алкоголю.

 

Одним из очень существенных и ранних проявлений формирования алкоголизма и является "ключевым" в диагностике алкоголизма, является усиление влечения в периоды вынужденного воздержания от спиртных напитков. При этом может ухудшаться настроение, появляется чувство дискомфорта, "чего-то не хватает", "не по себе". Прием алкоголя снимает эти ощущения. Возникновение таких состояний делает пьянство систематическим.

 

    Вторым существенным, ключевым, признаком является нарастание толерантности, в ряде случаев до 0,75 л 40% водки и более. При этом имеет место подавление защитного рвотного рефлекса у 68% привычных пьяниц, изменение характера опьянения. Привычные пьяницы стремятся обязательно достигнуть эйфоризирующего эффекта. Фаза возбуждения в опьянении удлиняется, сопровождается повторным употреблением алкоголя, лишь после этого наступает расслабление. Длительность периода опьянения затягивается до 6-8 часов и более. При этом больные часто аппелируют именно тем, что они более стойки к алкоголю и как правило бравируют этим.

 

Периоды эпизодического злоупотребления алкоголем, ситуационного и привычного пьянства у разных людей различны и зависят от сочетания как личностных, так и социально-семейных факторов. При этом часто диагностика алкоголизма затрудняестя, в связи с недопониманием ситуации со стороны ближайших родственников. Выделяют медленный, умеренный, выраженный и галопирующий типы течения. Медленный и умеренный типы течения пьянства, могут не переходить в хронический алкоголизм, а с течением времени приобретать стационарный характер и регредиентное течение, с возрастом, присоединением различных заболеваний. Толерантность в этих случаях снижается, и злоупотребление алкоголем прекращается. При быстром и галопирующем типах течения - за короткий период отмечается переход ситуационного пьянства в привычное, а последнего - в хронический алкоголизм.

 

    В то же время, наиболее существенным отличием всех форм пьянства, в том числе и привычного, от хронического алкоголизма является - хотя бы частичное сохранение контроля за количеством потребляемого алкоголя и ситуацией потребления. Поэтому при привычном пьянстве наряду с опьяняющими могут употребляться и относительно небольшие дозы спиртных напитков. Могут иметь место периоды воздержания от алкоголя или перехода на менее злокачественные формы потребления. Следует учитывать, что в такие моменты, так же, диагностика алкоголизма со стороны окружения может быть затруднена и часто принимается за наличие каких-либо соматических заболеваний (сердце, печень, почки и т.д.)

 


    Первая и вторая группы, естественно, не является заболеванием и не требует каких-либо лечебных мероприятий, кроме общеоздоровительных мер как первичной профилактики алкоголизма.

 

Диагностика алкоголизма должна быть направлена на выявление следующей группы, это Ситуационное злоупотребление алкоголем (третья группа), что уже следует рассматривать как возможный этап перехода к привычному пьянству, начальной стадии развития алкоголизма, требующему в отдельных случаях социального воздействия. Психопрофилактическую работу с лицами этой группы проводят медицинские работники общемедицинской сети, прежде всего лечебных учреждений предприятий, а также территориальных поликлиник.

 

Лица четвертой группы (привычное пьянство) нуждаются в общевоспитательном (социальном) воздействии. При обращении в наркологические учреждения они берутся на профилактический учет. Если в течение годичного наблюдения они не употребляют алкоголь, то с профилактического учета снимаются. При прогрессировании заболевания таких лиц можно перевести на диспансерный учет. В этом случае профилактическая диагностика алкоголизма, у таких пациентов, должна проводиться не реже 2-х раз в год.

 

При диагностировании преклинических форм злоупотребления алкоголем не следует пользоваться термином "бытовое пьянство", так как всякое пьянство "бытовое", нет "профессионального", кроме того, более дифференцированный подход (случайное и привычное пьянство) существенен для соответствующих лечебно-профилактических мероприятий.

 


Диагностика алкоголизма 1-ой (начальной) стадии хронического алкоголизма.

 

Установление диагноза хронического алкоголизма является ответственным решением врача и входит в компетенцию специалиста - психиатра-нарколога.

 

Сам термин "хронический алкоголизм", введенный шведским врачом Магнусом Гуссом в середине XIX века, вызывает возражения, так как не может быть "острого алкоголизма". В научной литературе правомерно пользоваться термином "алкоголизм", когда речь идет о заболевании. Однако, этим термином пользуются в более широком социальном плане, отождествляя его с понятием "пьянство".

 

Сам термин "алкогольная зависимость", также как и "табачная зависимость", а тем более - "наркотическая зависимость" более точно отражает сущность заболевания и может успешно использоваться в психотерапевтической работе с больными. Заболевания возникают независимого от больного, а в зависимость от табака, алкоголя или наркотика он попадает по своей вине - "случайно" стать курильщиком табака, алкоголиком или наркоманом невозможно. И от зависимости не избавиться только усилиями врача - зависимость должен преодолеть сам пациент, лишь с помощью врача, и приложив к этому немалую волю для преодоления зависимости. Синдром зависимости - это не только беда пациента, но и его вина.

 

Основные признаки начальной стадии синдрома алкогольной зависимости или I стадии хронического алкоголизма формируются на этапе привычного пьянства и трансформируются в устойчивые симптомы.

 


Становление болезненного характера влечения к алкоголю

 

Первичное влечение к алкоголю - это потребность в приеме опьяняющей дозы спиртных напитков для достижения эйфории, получения необычных ощущений или с целью снятия субъективно неприятного психического состояния, обусловленного воздержанием от алкоголя. Называют это - мотивацией влечения.

 

К критериям выделения влечения к алкоголю относят такие признаки, как "насыщение" и удовлетворение потребности, "необязательность" этой потребности, возможность подавить ее собственными усилиями. Как рубеж перехода в патологию называют начало преобладания мотивации влечения, изменение деятельности, для достижения цели (эта деятельность становится конкурентной и начинает преобладать над другими потребностями, а удовлетворение потребности становится обязательным).

 

Первичное патологическое влечение к алкоголю актуализируется под воздействием разнообразных факторов: алкогольная ситуация, чувство голода, усталость, изменение настроения, напряженная ситуация, ситуация конфликта, предстоящая зарплата, изменение либидо.

 

Употребление опьяняющих доз алкоголя становится основным средством общения с окружающими. Одновременно формируется и укрепляется интеллектуально-идеаторный компонент влечения, как называют этот феномен, - защита алкоголиком "права" употреблять алкоголь, как одно из "прав свободы личности". Проявляется он в активном сопротивлении обстоятельствам, противодействующим его пьянству - несмотря на семейные конфликты, служебные неприятности, административные и дисциплинарные меры, применяемые к пьющему, несмотря на многократные обещания прекратить пьянство, он продолжает злоупотреблять алкоголем с возрастающей интенсивностью.

 

В отличие от привычного пьяницы, который может активно сопротивляться возникшему влечению к алкоголю, может не реализовать его, когда внешние обстоятельства противодействуют этому, алкоголик, и в первой стадии заболевания, практически теряет такую способность. Влечение к опьянению приобретает навязчивый характер. Это влечение отнюдь не чуждо личности больного, это отражает характер первичного патологического влечения с борьбой мотивов и чувством тягостного не завершения,  если не удается реализовать влечение, т.е. напиться до желаемого опьянения.

 

Сформировавшееся первичное патологическое влечение к приведению себя в состояние опьянения, т.е. опьяняющим дозам алкоголя, объективно проявляется в частоте употребления спиртных напитков - не реже 1-2 раз в неделю. Одновременно резко сокращается и длительность периодов воздержания от алкоголя по сравнению с этапом привычного пьянства. Это объясняется тем, что значительно усиливается "психологический дискомфорт" в периоды воздержания, который и приводит к реализации влечения.

 


Повышение толерантности к алкоголю с утратой защитного рвотного рефлекса. Повышение толерантности к алкоголю происходит в процессе употребления спиртных напитков и в значительной степени связано с изначальной толерантностью (устойчивостью), определяющейся индивидуальными особенностями. Указывают, что толерантность определяется максимальной дозой алкоголя, не вызывающей выраженного опьянения, и согласно классификации алкоголизма, толерантность считается повышенной, когда признаки опьянения появляются при содержании алкоголя в крови не ниже 150 мг/100 мл (0,15 промилли или 1,5%).

 

Нарастание толерантности к алкоголю в процессе формирования хронического алкоголизма объясняется активацией защитно-охранительных реакций организма на интоксикацию алкоголем. Увеличивается активность алкогольдегидрогеназы и других биохимических систем, ускоряющих метаболизм и элиминацию алкоголя из организма. Наряду с этим повышается устойчивость к непосредственному действию алкоголя: при сравнительно высокой концентрации алкоголя в крови, степень опьянения у алкоголика не столь тяжелая, как у непьющего человека.

 

Существенным признаком изменения реактивности является утрата защитного рвотного рефлекса, т.е. исчезновение рвоты при передозировке алкоголя. Рвотная реакция при тяжелых степенях опьянения является показателем предела интоксикации и защитой от поступления в организм последующих порций спиртных напитков. Однако, уже на стадии привычного пьянства даже очень большие дозы алкоголя, вызывающие наиболее тяжелое опьянение, как правило, не сопровождаются рвотной реакцией. При формировании I стадии хронического алкоголизма защитный рвотный рефлекс утрачивается полностью. Поскольку исчезновение рвоты на передозировку алкоголя является объективным и достаточно точно датируемым больным признаком, по нему можно определять начало заболевания ретроспективно, по анамнестическим данным.

 

В то же время в некоторых случаях, при заболеваниях желудка, поджелудочной железы, печени рвотный рефлекс на передозировку алкоголя может сохраняться и даже вновь возобновляться после ряда лет злоупотребления алкоголем.

 


Изменение картины опьянения, появление амнестических форм его. Изменение картины опьянения - существенный и достаточно характерный признак I стадии хронического алкоголизма. Связан он с двумя факторами. Во-первых, вследствие повышения толерантности к алкоголю постоянно поглощаются токсические дозы спиртных напитков, эквивалентные от 0,3-0,5 л до 1 л водки и более, причем выпиваются они за сравнительно короткое время, создавая высокую концентрацию алкоголя в крови. Это проявляется средней (II), а в ряде случаев и тяжелой (III) степенью опьянения. Длительность периода опьянения, как и при привычном пьянстве, затягивается до 6-8 часов, причем значительно удлиняется стадия возбуждения с расторможенностью до 3-5 часов. При спаде опьянения возникает желание принять дополнительную дозу алкоголя, что, как правило, реализуется. Во-вторых, значительно меняется и характер опьянения. Кратковременная эйфория сменяется дисфорическими состояниями, эксплозивностью, склонностью к буйству, агрессивностью в отношении окружающих. В ряде случаев имеют место вяло-апатические депрессивные состояния в опьянении, иногда - истерические реакции с демонстративными суицидальными попытками.

 

Характерным для начальной стадии алкоголизма является появление амнестических форм опьянения. Амнезии отдельных периодов опьянения могут иметь место при употреблении больших доз алкоголя у лиц, не страдающих алкоголизмом, а при ситуационном и привычном пьянстве такие состояния повторяются достаточно часто. Но у этих людей амнезируется лишь период наркотического сна и предшествующий ему период возбуждения. Причем амнезия этого периода бывает полной, проснувшись, человек не помнит, что он делал, и что с ним произошло с определенного момента опьянения. В стадии привычного пьянства амнестические формы опьянения повторяются чаще, а при формировании I стадии хронического алкоголизма они становятся достаточно устойчивым признаком. При этом для начальной стадии алкоголизма характерны частичные, парциальные формы амнезии опьянения - так называемые алкогольные палимпсесты (Палимпсестами называли книги из пергамента, с которых смывали первоначальный текст для нового использования. При исторических исследованиях оказывалось, что первоначальный текст имел большую ценность, его восстанавливали, но не всегда удавалось восстановить полностью, оставались стертые, выпавшие места. Отсюда "алкогольные палимпсесты" - фрагментарные, не полностью восстановленные воспоминания.) - отрывочные, как бы частично смытые воспоминания периода алкогольного опьянения. В литературе на английском языке эти состояния называются blackout  (провал, затмение памяти), Парциальная амнезия периода опьянения объясняется тем, что в алкогольном опьянении ранее всего нарушается краткосрочная память (длительность сохранения в памяти событий на протяженности лишь 20-30 минут), в то время, как непосредственное запоминание сохраняется и опьяневший ориентируется в окружающей обстановке и совершает вполне целесообразные действия, как например, приходит домой, если он напился до опьянения вне дома. Но из-за нарушенной краткосрочной памяти он либо полностью, либо частично не может вспомнить о событиях и поведении его в состоянии опьянения. Алкогольные палимпсесты, срок возникновения которых алкоголик, как правило, может определить достаточно точно, являются критерием диагностирования начала I стадии хронического алкоголизма.

 

При дальнейшем течении заболевания, переходе алкоголизма из I стадии во II, с началом формирования абстинентного синдрома, палимпсесты сменяются амнезиями на все более длительные периоды опьянения.

 


Утрата количественного и ситуационного контроля потребления спиртных напитков. Утрату количественного контроля определяют неспособностью больного алкоголизмом ограничиться небольшим количеством спиртных напитков. После первой же принятой дозы алкоголя, даже самой незначительной - рюмки вина или водки, кружки пива, у алкоголика возникает компульсивное, практически непреодолимое влечение к приведению себя в состояние опьянения, он продолжает пить, пока не напьется до выраженного опьянения. А поскольку толерантность к алкоголю значительно повышена, выпивается достаточно большая доза спиртных напитков, практически до физической невозможности их дальнейшего поглощения.

 

Утрата ситуационного контроля - кардинальный признак хронического алкоголизма. Время, когда сформировался постоянный симптом утраты количественного контроля, следует считать за начало I стадии хронического алкоголизма и именно с этого времени определять давность заболевания.

 

Потеря количественного контроля является одним из наиболее устойчивых и необратимых признаков хронического алкоголизма. Раз возникнув и укрепившись, он не исчезает после любых видов лечения и многих лет полного воздержания от алкоголя. Этим в основном и обусловлена невозможность перейти к "умеренному", даже крайне редкому, употреблению спиртных напитков после лечения и воздержания. Всякая попытка употребления опьяняющего количества спиртных напитков неминуемо приведет к рецидиву. Больной алкоголизмом полностью лишен такой возможности - утрата количественного контроля неизбежно приведет к рецидиву заболевания.

 

Ситуационный контроль - это способность определять, в каких ситуациях употребление спиртного допустимо и в каких непозволительно. Формирование ситуационного контроля во многом определено отношением общества к употреблению спиртных напитков. Поэтому ситуационный контроль определяется в значительно большей степени социальными факторами, чем чисто биологическими, и направлен на активное подавление первичного влечения к алкоголю. При формировании 1-й стадии хронического алкоголизма, когда утрачивается количественный контроль и пьющий осознает, что, начав пить, он не сможет остановиться, напьется и будет вести себя непристойно. Он будет стараться избегать ситуаций, когда пьянство его может быть обнаружено, из-за чего пьет в постоянно пьющей компании, со случайными собутыльниками, дома. В гостях или в местах, где напиваться непозволительно, он ограничивается минимальной ("субкритической") дозой, не вызывающей заметного опьянения. В кругу постоянных собутыльников он "отводит душу", напивается до глубокого опьянения. Называют это малопрогредиентным вариантом течения алкоголизма, когда больной может долго удерживаться на I или 1-2 стадиях.

 

Утрата ситуационного контроля способствует прогрессированию алкоголизма и переходу заболевания в последующие стадии.

 


Изменение форм пьянства и характерологических особенностей. В начальной стадии алкоголизма форма употребления алкоголя мало отличается от таковой на стадии привычного пьянства. Частота выпивок, как правило, не превышает 1-3 раз в неделю, они тесно связаны с актуализацией влечения, обусловленной ситуационными факторами. Могут иметь место сравнительно длительные перерывы в приеме спиртных напитков, также обусловленные ситуацией, или, напротив, периоды почти ежедневного пьянства в течение нескольких недель. В отличие от привычных пьяниц больные алкоголизмом I стадии достигают выраженного опьянения в результате практически каждого алкогольного эксцесса.

 

Наиболее характерны для I стадии хронического алкоголизма однодневные эксцессы с перерывами в 1-2 дня. Лишь при употреблении сравнительно небольших количеств алкоголя пьянство может затягиваться на 2-3 дня и даже возможно длительное (ежедневное) пьянство.

 

В I стадии алкоголизма прогрессируют изменения личности, наметившиеся на этапах ситуационного и привычного пьянства. Одним из основных интересов личности/ становится создание реальной возможности выпить: поиск средств для покупки спиртных напитков, организация повода и ситуации для выпивки.

 

У значительной части больных в I стадии алкоголизма выявляются аффективные и психопатоподобные симптомы, реже - неврастенические.

 

В ряде случаев заострение преморбидных характерологических особенностей может способствовать дальнейшему прогрессированию заболевания, т.е. образуется порочный круг.

 


Диагноз хронического алкоголизма I стадии устанавливается на основании перечисленных симптомов, хотя выраженность каждого из них может быть различной.

 


I стадия хронического алкоголизма определяется как злоупотребление алкоголем с утратой контроля за количеством употребляемого алкоголя, первичным патологическим влечением к алкоголю (возникающим перед алкогольным эксцессом), нарастающей толерантностью к алкоголю, регулярными однократными выпивками и редкими, ситуационно обусловленными периодами ежедневного пьянства в течение нескольких дней. Абстинентные состояния с опохмелением отсутствуют.

 

Первичное патологическое влечение к алкоголю, возникающее вне опьянения и проявляющееся состоянием комфорта в опьянении и дискомфорта при воздержании от алкоголя, является непреложным субъективным признаком всех стадий хронического алкоголизма, однако может быть достаточно выраженным и на стадии привычного пьянства. Этот симптом больные могут скрывать, либо умышленно, когда не хотят признать наличие у себя алкоголизма, либо из-за недостаточно отчетливого представления понятия влечения, тяги к алкоголю.

 

Нерегулярное употребление спиртных напитков не противоречит установлению диагноза хронического алкоголизма, если в периоды воздержания, час-го вынужденного, сохраняется влечение к алкоголю с нарастающим чувством дискомфорта, а употребление алкоголя приводит к потере контроля, глубокому опьянению.

 

Продолжительность I стадии хронического алкоголизма зависит от прогредиентности течения заболевания и составляет от 1-4 до 5-6 лет и более.

 


Диагностика алкоголизма II-ой (развернутой) стадии хронического алкоголизма

 

Если переход привычного пьянства в I стадию хронического алкоголизма определяется формированием первого варианта вторичного патологичного влечения к алкоголю, предопределяющего становление симптома утраты количественного контроля потребления алкоголя, то переход I стадии хронического алкоголизма во II стадию определяется формированием и становлением алкогольного абстинентного синдрома со вторым вариантом вторичного патологического влечения к алкоголю и потребностью в опохмелении. Все другие симптомы, сформировавшиеся в I стадии, во II стадии либо усиливаются, либо видоизменяются.

 


Первичное патологическое влечение к алкоголю во II стадии хронического алкоголизма приобретает в большинстве случаев насильственный, компульсивный характер, определяющий мотивы поведения и включающий в свою структуру компоненты психологического, психопатологического и физического плана. Выделяют ситуационно обусловленное и более тяжелое - спонтанное, нередко циклическое влечение к алкоголю. Эти варианты назвали позже экзогенными и эндогенными, причем экзогенный вариант патологического влечения к алкоголю - у лиц с преморбидными чертами неустойчивого и синтонного круга, актуализация влечения у которых происходит под влиянием внешних, в основном микросоциальных факторов, и эндогенный вариант, у лиц с чертами астенического, истеровозбудимого и стенического круга. У этих лиц актуализация влечения определяется преимущественно личностными факторами.

 

Во второй стадии алкоголизма к психологическому дискомфорту в периоды воздержания от алкоголя может присоединяться и физический дискомфорт - помимо колебаний настроения, склонности к депрессивным и дисфорическими состояниям, чувства постоянной неудовлетворенности и беспричинного беспокойства, внутреннего напряжения, придирчивости к окружающим, присоединяются такие симптомы, как физическая слабость, бессонница, головные боли и др. Все это сопровождается тягостными ощущениями при воспоминании о выпивке и снимается приемом очередной дозы алкоголя, То есть, интенсивность первичного влечения к алкоголю достигает такой степени, что алкоголик не в состоянии сдерживаться, несмотря на все противостоящие пьянству факторы.

 


Толерантность к алкоголю при переходе I стадии во II и в начале II стадии заболевания продолжает нарастать, достигая максимума. Этот максимум, как правило, в 5-6 раз превосходит изначальную дозу и в 2-3 раза - дозу на стадиях привычного пьянства и I стадии хронического алкоголизма. В отличие от I стадии, когда вся суточная доза алкоголя выпивается за два-три приема (как правило, в вечернее время), во II стадии суточная доза алкоголя чаще всего распределяется в течение всего дня: утреннее опохмеление сравнительно небольшой дозой для снятия похмельных явлений, не вызывающей эйфоризирующего эффекта, несколько большая доза в середине дня (второе похмеление) и массивная доза в несколько приемов в вечерние часы.

 

Концентрация алкоголя в крови у хронических алкоголиков во II стадии достигает 0,3-0,4% (3,0-4,0%) и выше. У людей, не привычных к алкоголю, при такой концентрации его в крови возникает сопорозное и коматозное состояние, у алкоголиков – лишь средняя степень опьянения. 3ащитный рвотный рефлекс во II стадии алкоголизма отсутствует.

 

Лишь при переходе II стадии алкоголизма в III, снижении толерантности, после длительных и тяжелых алкогольных эксцессов, в конце запоя возникает рвота, что свидетельствует о прорыве защитно-охранительных механизмов.

 

Достигнув максимума, толерантность держится на этом уровне (плато) в течение ряда лет. При этом употребляются в основном крепкие напитки (водка, крепленые вина), в некоторых случаях - суррогаты (одеколон, политура и др. спиртосодержащие бытовые и технические жидкости). Начавшееся снижение толерантности и прорыв защитно-охранительных механизмов (появление рвоты после опьянения) свидетельствует о начале перехода заболевания в III стадию.

 


Картина опьянения во II стадии алкоголизма определяется продолжающимся нарастанием толерантности к алкоголю. Небольшие дозы, употребляемые для опохмеления (100-200 мл водки), почти не оказывают опьяняющего действия, а лишь купируют абстинентные явления. Большие дозы алкоголя (0,5-0,75л водки) вызывают сравнительно короткий эйфоризирующий эффект, который сменяется расторможенностью или наоборот сонливостью, которой предшествует тупость и снижение активности.

 

Палимпсесты, характерные для I стадии алкоголизма, во II стадии сменяются амнестическими формами опьянения, причем амнезируются все более продолжительные периоды. После протрезвления вспоминается лишь короткий период после выпивки, дальнейшие несколько часов амнезируются.

 

Учащаются также и сопорозные формы опьянения. Поскольку алкоголики во II стадии пьют, как правило, вне дома, многие из них засыпают в общественных местах, в транспорте и их доставляют в медицинские вытрезвители.

 

Кроме утяжеления форм опьянения во II стадии алкоголизма, особенно в период апогея толерантности, возникают психопатоподобные картины опьянения с эксплозивными и истерическими формами поведения. Больные пристают к окружающим, озлобляются по незначительному поводу, могут демонстративно наносить самоповреждения.

 


Утрата количественного и ситуационного контроля потребления спиртных напитков. Во II стадии алкоголизма в отличие от I стадии полностью утрачен количественный контроль потребления спиртных напитков. Утрата контроля определяется сочетанием первичного и первого варианта вторичного патологического влечения к алкоголю. Постоянное первичное патологическое влечение, ставшее неудержимым, заставляет больного найти повод для выпивки. Количество алкоголя, вызывающее опьянение, так называемая критическая доза, приводит к интенсивному неодолимому влечению продолжать выпивку до насыщения (первый вариант вторичного патологического влечения к алкоголю). Каждая выпивка неизбежно заканчивается тяжелой или средней степенью опьянения, "Критическая доза" во II стадии заболевания, при высокой толерантности - не менее 0,15-0,2 л водки, поэтому с целью опохмеления больные алкоголизмом обычно выпивают в течение дня небольшие количества водки, оставаясь относительно трезвыми и напиваются лишь к вечеру.

 

Утрата ситуационного контроля во II стадии алкоголизма объясняется как первичным, так и вторичным влечением к алкоголю. Когда ситуация не допускает пьянства, больной рассчитывает, что выпьет немного и остановится. Однако после "критической дозы" (меньшее количество алкоголя эйфоризирующего эффекта не дает) его уже не останавливают никакие этические, семейные, социальные препятствия и больной напьется до глубокого опьянения к каким бы тяжелым последствиям это ни привело. Лишь в редких случаях, при малопрогредиентном течении алкоголизма, даже во II стадии сохранившийся ситуационный контроль позволяет больному алкоголизмом не пить совсем или выпивать заведомо субкритическую дозу в ситуациях, не допускающих сильного опьянения, т.е. количественный контроль как бы сохраняется контролем ситуационным. "Охрана" эта, естественно, весьма ненадежная, так как субкритическое количество может меняться и иногда достаточно рюмки вина, чтобы возникло неодолимое желание продолжить пить.

 


Алкогольный абстинентный синдром. Кардинальным признаком II стадии алкоголизма является формирование и становление алкогольного абстинентного (похмельного) синдрома, основными проявлениями которого являются соматовегетативные, неврологические и психические нарушения, возникающие с началом протрезвления и снимаемые алкоголем (опохмелением).

 

Похмельные явления вследствие интоксикации продуктами неполного окисления алкоголя после употребления значительной дозы спиртного могут быть и у случайно пьющих людей, у привычных пьяниц, у больных алкоголизмом I стадии. У этих лиц преобладает общесоматическая симптоматика (явления токсической астении) - слабость, разбитость, головная боль, сердцебиение, неприятный вкус во рту, другие диспепсические явления. Отмечается отвращение к алкоголю, а его употребление приводит к значительному ухудшению состояния. Самочувствие могут улучшить антагонисты алкоголя - крепкий чай, кофе, а также жидкости, нормализующие кислотно-щелочное равновесие (огуречный рассол, квас).

 

По мере формирования II стадии хронического алкоголизма качественно меняется клиника похмелья. Выявляются вегетативные и статокинетические нарушения: резкая потливость, усиливающийся тремор рук, языка, век, головы, в дальнейшем - общий тремор, повышение температуры тела, тахикардия, повышение артериального давления, адиадохокинез, неустойчивость тела в позе Ромберга, неуверенная походка, промахивание при выполнении пальценосовой пробы, мышечная гипотония, одышка. Возникают специфические психические нарушения: нарушение засыпания, поверхностный сон с частыми пробуждениями, кошмарными сновидениями, пониженное настроение, чувство тревоги, пугливость, иногда параноидная настроенность.

 

Одним из ведущих расстройств алкогольного абстинентного синдрома является нарушение сна. В значительно удлиняющийся период засыпания усиливаются и мешают сну соматовегетативные расстройства, двигательное беспокойство. Сновидения нередко - мучительные, яркие, подвижные.

 

Потребность в опохмелении формируется постепенно, сначала после употребления лишь больших доз алкоголя (0,5-0,7 л водки), а после употребления меньших доз (0,3-0,4 л) похмельные явления незначительные и опохмеления не требуют. Выраженность абстинентных расстройств обратно пропорциональна содержанию алкоголя в крови. Экспериментальными исследованиями в США на добровольцах алкоголиках показало, что симптомы абстинентного синдрома могут проявляться на фоне алкогольной интоксикации при падении содержания алкоголя в крови (феномен "частичной абстиненции"). При этом важен не сам уровень алкоголя в крови, а скорость его падения. Абстинентные явления на начальных этапах их формирования ограничиваются соматическими и сосудисто-вегетативными нарушениями, ликвидируются через 1-2 дня после прекращения приема алкоголя.

 

При дальнейшем злоупотреблении алкоголем к соматическим и вегетососудистым нарушениям присоединяются статокинетические и психические расстройства,  для облегчения или снятия которых формируется стойкая потребность в опохмелении. Потребность в опохмелении является вторым вариантом вторичного патологического влечения к алкоголю, определяет так называемую "физическую зависимость" от алкоголя и свидетельствует о полностью сформировавшейся II стадии хронического алкоголизма. Это положение было четко сформулировано в 1929 г.: "У каждого алкоголика рано или поздно наступает важнейший в алкогольной биографии момент возникновения абстинентных, или похмельных, явлений, отличительным признаком которых является то, что они могут быть устранены или смягчены лишь повторным введением известной дозы алкоголя".

 

Уровень и устойчивость самооценки у больных хроническим алкоголизмом зависит в основном от их личностных особенностей. Наиболее низкая самооценка характерна для острого периода алкогольного абстинентного синдрома, с исчезновением похмельных расстройств она резко возрастает. Наиболее полное осознание себя страдающим алкоголизмом наблюдается в состоянии похмелья и сочетается со снижением настроения (депрессивной самооценкой). Алкогольная анозогнозия чаще формируется первоначально в системе более общих механизмов психологической защиты и лишь позднее - как проявление некритичности алкогольно-энцефалопатического уровня. Таким образом, неадекватность самооценки (критического отношения больного к заболеванию хроническим алкоголизмом) может быть связана с проявлениями психоорганического синдрома, аффективных нарушений, расстройства личности.

 

Исследованиями последних лет выявлен механизм на первый взгляд парадоксального явления: почему прием алкоголя, который раньше лишь утяжелял похмельные явления, начинает их облегчать и даже полностью купирует. Как показали исследования отечественных и зарубежных авторов, это объясняется возникающим при хроническом алкоголизме нарушением обмена катехоламинов - медиатора дофамина и гормонов адреналина и норадреналина. Систематический прием алкоголя вызывает активизацию, как выделения, так и разрушения дофамина, являющегося химическим предшественником норадреналина и адреналина в цепи их синтеза, и самих гормонов симпатико-адреналовой системы - адреналина и норадреналина.

 

Однако к настоящему времени те же авторы отмечают заинтересованность и активность опиоидной системы и взаимодействие всех нейромедиаторных систем в генезе развития алкогольной зависимости.

 

В дальнейшем, когда толерантносгь достигает максимума, в абстиненции, помимо общего недомогания, сердцебиений, повышения артериального давления, резкой потливости, общего тремора, тошноты, иногда рвоты (не в опьянении, а именно е абстиненции), поноса, резко выраженных статокинетических нарушений присоединяются и выраженные психические расстройства. Ранее всего это нарушение сна: тревожный сон, часто с кошмарными сновидениями, иллюзорными расстройствами, иногда гипнагогическими галлюцинациями, вплоть до абсолютной бессонницы. Характерно подавленное настроение. Чувство стыда, раскаяния, вины могут принимать характер выраженных депрессивных состояний с суицидальными мыслями и тенденциями, выделяют 4 этапа психических нарушений в состоянии алкогольной абстиненции: астеновегетативная дистония; астеномеланхолическая реакция; депрессивно-вегетативная циклотимоподобная реакция; шизотимно-вегетативная реакция.

 

Наиболее тяжелые абстинентные явления сопровождаются судорожными припадками, элементарными галлюцинациями, особенно в ночное время, на фоне абсолютной бессонницы и являются продромальной фазой алкогольного делирия.

 

Абстинентный синдром сопровождается выраженными и устойчивыми сдвигами биохимических показателей, электролитного баланса, нарушениями высшей нервной деятельности. Нормализация этих показателей наступает намного позже исчезновения клинических симптомов - через 2-6 недель, хотя острый период алкогольного абстинентного синдрома завершается обычно впервые 3-4 дня. Выделение острого периода похмельного синдрома весьма существенно, т.к. именно в течение этого времени требуется первоочередное терапевтическое воздействие. Наиболее информативными симптомами, определяющими шесть острого периода алкогольного абстинентного синдрома, являются тревога, нарушения сна, тремор, тахикардия и потливость.

 

Абстинентный синдром формируется, как правило, после 2-7 лет злоупотребления алкоголем во II стадии алкоголизма. В ряде случаев, при крайне интенсивной алкогольной интоксикации абстинентный синдром формируется значительно быстрее - в течение 1-1,5 лет. После многолетнего воздержания от алкоголя - при возобновлении злоупотребления алкоголем похмельные явления выявляются вновь, наступает рецидив алкоголизма в той же стадии, на которой началась ремиссия.

 


Формы потребления алкоголя. В I стадии алкоголизма пьянство носит хаотический, непостоянный характер, в значительной степени обусловлено внешними факторами, могут иметь место и длительные периоды употребления алкоголя, но без опохмеления.

 

Выделяют 5 основных форм пьянства, характерных для II стадии алкоголизма: однодневные эксцессы с опохмелением (чаще в переходной  II стадии алкоголизма, после однодневного эксцесса больные опохмеляются небольшой дозой алкоголя); непостоянное пьянство с опохмелением (обычно вечернее употребление опьяняющих доз алкоголя с последующими легкими похмельными явлениями и опохмелением небольшой дозой или отставленное на вечер опохмеление, характерна для переходной 1-2 стадии алкоголизма или для • малопрогредиентного течения заболевания); постоянное пьянство с опохмелением на фоне высокой толерантности (употребление алкоголя практически ежедневное, с опохмелением в течение суток и небольшой вечерней дозой, эта форма  характерна для первой половины II стадии алкоголизма, при этом течение заболевания умеренно прогредиентное); запойное пьянство (определяет злокачественное течение алкоголизма), проявляется неодолимой потребностью в приеме новой, опьяняющей дозы алкоголя при наступлении протрезвления, в начале II стадии алкоголизма запои кратковременные, по 2-3 дня, могут прерываться в связи с внешними причинами, при дальнейшем нарастании толерантности длительность запоев возрастает до 1-3 недель, употребление алкоголя часто круглосуточное к концу запоя толерантность может снижаться, межзапойные периоды могут быть достаточно продолжительными); перемежающееся пьянство (характерна для перехода II стадии алкоголизма в III стадию и связана с начавшимся снижением толерантности, эта форма проявляется в том, что на фоне постоянного пьянства с употреблением установившихся доз и утренним опохмелением, периодически употребляются более высокие дозы алкоголя, что может привести к возвращению к более низким дозам или к кратковременному перерыву).

 

Существует и иная классификация форм потребления:

 

1. Несистематическое частое употребление спиртных напитков, характеризующееся повышением толерантности к алкоголю, появлением или усилением влечения к алкоголю после употребления небольших его дозировок с утратой способности контролировать количество потребляемых спиртных напитков, отсутствием чувства насыщения после употребления любых дозировок алкоголя, утратой рвотного рефлекса на передозировку алкоголя, отсутствием похмельного синдрома. Эта форма характерна для начальной стадии алкоголизма.

 

2. Систематическое частое или ежедневное потребление больших доз спиртных напитков, при интенсивном влечении к алкоголю, высокой толерантности к нему и умеренно выраженным утренним синдромом похмелья. Опохмеляющая доза обычно невелика. Форма потребления характерна для II стадии алкоголизма.

 

3. Периодическое многодневное употребление алкоголя (псевдозапои или псевдодипсомания) характеризуется относительным постоянством ежедневно принимаемых дозировок спиртного, интенсивно выраженными и не усиливающимися проявлениями абстинентного синдрома, перерывами в употреблении алкоголя, обусловленными различными внешними обстоятельствами. Форма потребления характерна для II стадии алкоголизма.

 

4. Смешанный тип пьянства - возникновение на фоне ежедневного потребления умеренных дозировок алкоголя периодов с резким увеличением и утяжелением синдрома похмелья. Форма потребления алкоголя характерна для Ц стадии алкоголизма.

 

5. Постоянное употребление алкоголя на фоне сниженной толерантности. Дозы алкоголя невелики, возможно, неоднократное потребление спиртного в течение дня. Тяжесть похмельного синдрома зависит от суточных дозировок алкоголя. Форма потребления характерна для III стадии алкоголизма.

 

6. Запойное потребление алкоголя (истинные запои) характеризуется прогрессивным усилением проявления абстиненции в течение запоя, снижением толерантности к алкоголю с уменьшением суточных дозировок, окончанием запоя, связанным с резким ухудшением соматического состояния, утяжелением неврологических нарушений, снижением или исчезновением влечения к алкоголю. К концу запоя возможно появление отвращения к алкоголю. Форма потребления алкоголя характерна для III стадии алкоголизма,

 

Помимо перечисленных основных форм злоупотребления алкоголем могут быть и другие варианты, смешанные формы, особенно при сочетании алкоголизма с психопатиями, органическими заболеваниями мозга, при выраженных заболеваниях внутренних органов, тем более - при сочетании алкоголизма с психическими заболеваниями.

 


Изменения личности. Во II стадии алкоголизма личностные изменения, наметившиеся в период! стадии, усугубляются.

 

Общими характеристическими изменениями больных алкоголизмом, проявляющимися во II стадии заболевания являются лживость, эгоцентризм, игнорирование интересов близких. Характерен грубый юмор, склонность к пошлым шуткам. Однако заметные изменения личности могут и отсутствовать.

 

Характерны для II стадии алкоголизма в той или иной степени выраженности аффективные расстройства. Выявили расстройства у больных алкоголизмом, 19,6% в рамках психопатии и 8,7% - невротических расстройств. Аффективные расстройства у больных алкоголизмом достаточно часты - от 26 до 66% больных первичным алкоголизмом.

 

Аффективные расстройства у больных алкоголизмом непосредственно связаны с состоянием опьянения, абстиненции и воздержания, проявляются они в выраженных колебаниях настроения. Беспричинная веселость, общительность, оптимизм в состоянии опьянения сменяются подавленностью, мрачностью, злобностью, гневливостью в состоянии абстиненции и воздержания от алкоголя. Идет тенденция к тревоге, замкнутости, эмоциональной лабильности, депрессии в процессе формирования алкоголизма. Подчеркивают, что депрессивный аффект при алкоголизме неустойчив и скоропроходящ. В то же время, описываются алкогольные слабодушие и дисфории с приступами отчаяния, безысходности, вплоть до раптусов с суицидальными тенденциями и попытками, которые наиболее выражены в состоянии похмелья после запойных приступов.

 

Очень характерны и своеобразные нарушения в волевой сфере во 2 стадии алкоголизма. Проявляя настойчивость, изобретательность, изворотливость при изыскании средств на приобретение спиртных напитков, больные легко поддаются дурному влиянию, совершают неблаговидные поступки и даже преступления.

 

Непреодолимость первичного патологического влечения к алкоголю объясняется ослаблением волевых задержек в вопросах воздержания от алкоголя. Несмотря на заверения и клятвы, что не будут больше пить, в которые сами искренне верят, однако, в соответствующих ситуациях вновь доводят себя до выраженного опьянения.

 

Во 2 стадии алкоголизма далеко не у всех больных проявляется ухудшение внимания, некоторое ослабление памяти, преимущественно способности запоминания и приобретения новых навыков, при достаточном сохранении прежних запасов знаний. Характерным является поверхностность суждений, значительное снижение критической оценки своей личности, поведения, положения в семье и на работе. Легкомысленность проявляется в отношении к своему здоровью и особенно снижено критическое отношение к злоупотреблению алкоголем.

 

При эксплозивном типе превалируют аффекты раздражения, недовольства, неприязни, злобность, гневливость, приводящие в ряде случаев к агрессивным поступкам. Поведение больных напоминает поведение психопатических личностей из круга возбудимых (психопатоподобный вариант), в других случаях - вязкость аффекта, дисфории, прямолинейность, требовательность (эпилептоидный вариант). При неустойчивом типе - нестойкость интересов и целей, неспособность к систематическому труду, стремление к веселому времяпровождению в кругу собутыльников, повышенная внушаемость, подверженность влиянию антисоциальных элементов. При астеническом типе - раздражительная слабость, проявляющаяся в раздражительности, легкой возбудимости, обидчивости, склонности к бурным аффективным вспышкам. При этом - быстрая истощаемость при умственных и физических нагрузках, переход от возбуждения к вялости, апатии, заторможенности. При синтонном типе преобладание беспричинно повышенного настроения с оптимизмом, самодовольством, хвастливостью. Повышенная общительность, склонность к грубому юмору, но без стремления обидеть окружающих. Другие типы заострения личности (дистимический, истерический, шизоидный) встречаются значительно реже.

 


Алкогольные психозы являются наиболее тяжелым и опасным проявлением алкоголизма. Возникают они во 2 и 3 стадиях заболевания, протекающего в форме запойного пьянства. Указывают, что острые алкогольные психозы развиваются при давности заболевания 5 лет и более (со времени сформировавшегося абстинентного синдрома), на фоне максимально тяжелых проявлений алкогольного абстинентного синдрома, который сам по себе содержит элементы психотических состояний. Можно рассматривать психотические варианты синдрома, "пределириозные состояния", как неразвернутый, стертый вариант  алкогольных психозов.

 

Частота алкогольных психозов определяется многими факторами. Она находится в прямой зависимости от уровня потребления алкоголя, а также от крепости потребляемых напитков.

 

Для II стадии хронического алкоголизма характерны острые алкогольные психозы - алкогольный делирий, галлюциноз, реже острые алкогольные параноиды (острые бредовые психозы алкоголиков). Из затяжных и хронических алкогольных психозов характерен алкогольный бред ревности.

 


Диагностика алкоголизма III-ей (конечной) стадии хронического алкоголизма

 

Для 3 (конечной) стадии хронического алкоголизма характерны качественно новые симптомы, определяемые выраженной в этой стадии токсической энцефалопатией, глубоким поражением внутренних органов, обменных процессов, приводящих к ослаблению защитноохранительных механизмов. 3 стадия возникает при давности алкоголизма 10-20 лет, однако, не обязательно у пожилых больных, средний возраст больных в этой стадии - 45 лет.

 


Первичное патологическое влечение к алкоголю значительно видоизменяется. Уменьшается его навязчивый характер, чувство дискомфорта в периоды воздержания объясняются не столько ситуационными факторами, сколько расстройствами настроения с депрессионной окраской. В связи с полной утратой ситуационного контроля даже незначительная психическая травма может вызвать безудержное влечение к алкоголю, которое приводит к очередному алкогольному эксцессу.

 


Толерантность к алкоголю начинает снижаться в переходной 2-3 стадии, а в сформировавшейся 3 стадии она значительно снижена. Наиболее ранним признаком перехода 2 стадии в 3 является падение разовой толерантности, т.е. опьянение наступает от значительно меньшего количества алкоголя.

 

Снижение толерантности объясняется уменьшением активности алкогольдегидрогеназы и других ферментивных систем, а также уменьшением устойчивости к алкоголю центральной нервной системы (токсическая энцефалопатия) и снижением компенсаторных возможностей.

 

Сочетание снижения толерантности с возникновением рвоты после опьянения является существенным диагностическим признаком, свидетельствующим о переходе алкоголизма в 3 стадию.

 


Характер опьянения в III стадии алкоголизма тесно связан со снижением толерантности. Поскольку значительно уменьшено разовое количество алкоголя, столь тяжелого опьянения не наступает, как во 2 стадии. В опьянении, как правило, отсутствует или незначительно выражена эйфория, гораздо меньше расторможенность, злобность, агрессивность, поэтому поведение больного алкоголизмом становится более терпимым в общественных местах и дома. Он превращается из "буйного" в "тихого". Когда употребляются значительные количества алкоголя, быстро наступают оглушение и сопорозные явления. В 3 стадии опьянение, даже после сравнительно небольших количеств алкоголя, может сопровождаться амнезией значительного периода.

 

Потеря количественного контроля в 3 стадии отмечается после самых небольших количеств алкоголя - рюмки водки или вина. "Критическая доза", вызывающая насильственное, непреодолимое влечение снижается до минимума. Ситуационный контроль в 3 стадии полностью отсутствует, что является следствием выраженной алкогольной деградации.

 


Алкогольный абстинентный синдром в III стадии возникает после употребления относительно небольших доз алкоголя, сопровождается более стойкими и продолжительными, чем во 2 стадии, соматовегетативными и неврологическими расстройствами, общим тягостным состоянием и непреодолимым влечением к опохмелению (второй вариант вторичного патологического влечения к алкоголю).

 

Поскольку в 3 стадии алкоголизма одноразовые дозы алкоголя сравнительно невелики, явления абстиненции возникают уже через несколько часов, при этом желание опохмелиться очень интенсивное, непреодолимое. Для посторонних алкоголик в 3 стадии заболевания менее заметен в состоянии опьянения, когда он пассивен, испытывает состояние комфорта, зато в абстиненции он суетлив, попрошайничает, унижается, бывает и агрессивен, незамедлительно может употребить любые алкогольсодержащие суррогаты.

 


Формы пьянства. Для переходной 2-3 стадии характерно перемежающееся пьянство, свидетельствующее о начавшемся снижении толерантности к алкоголю. В дальнейшем формируются либо постоянное пьянство на фоне сниженной толерантности, либо наиболее характерные для 3 стадии, циклические запои.

 

Постоянное пьянство на фоне сниженной толерантности характеризуется употреблением дробных порций алкоголя в течение дня с интервалами в 2-4 часа. Алкоголик постоянно находится в состоянии опьянения легкой или средней степени. Для купирования абстинентных явлений он пьет не только днем, но и ночью, запасая на это время спиртные напитки. Вынужденный перерыв в приеме алкоголя, даже на несколько часов, вызывает тягостные соматовегетативные и неврологические расстройства. Пьянство в такой форме продолжается многие месяцы, иногда - годы.

 

Запойное пьянство в 3 стадии алкоголизма, протекающее в форме периодических или циклических запоев, является наиболее характерным, клинически очерченным признаком 3 стадии заболевания.

 

Во время циклического запоя, в первые дни его, больные употребляют дробными порциями сравнительно большие дозы алкоголя. Опьянения достаточно тяжелых степеней с возбуждением, антисоциальными формами поведения, сопорозным состоянием, глубокими амнезиями. После 3-4 дней таково пьянства толерантность значительно снижается, для купирования абстинентных явлений больной вынужден через каждые 2-3 часа выпивать небольшую дозу алкоголя. Это сопровождается выраженными соматовегетативными нарушениями, анорексией, выраженными диспепсическими явлениями (рвотой, поносом), слабостью, расстройствами деятельности сердечно-сосудистой системы. На 7-8 день запоя больной не может переносить даже небольших доз спиртного. Постепенно его состояние улучшается, он "выхаживается". Раньше такую форму пьянства называли "послабляющими запоями". После окончания запоя больной некоторое время воздерживается от употребления алкоголя, но первая же выпитая рюмка приводит к возникновению вторичного влечения и новому запою.

 


Алкогольная деградация личности. Если в 1-2 стадиях заболевания в большой степени можно говорить алкогольной деформации личности - обратимые изменения личности, то для 2 стадии хронического алкоголизма характерна более или менее выраженная социальная и психическая деградация личности (необратимые изменения). Наиболее существенным признаком социальной деградации личности является снижение, а в дальнейшем и утрата профессиональных знаний и навыков. Некоторые больные перестают соблюдать установленный порядок работы, трудовую дисциплину, меняют места работы, профессионально снижаются, выполняют малоквалифицированную случайную работу, могут вести паразитический образ жизни.

 

Психическая деградация в 3 стадии алкоголизма определяется токсическим действием хронической алкогольной интоксикации на головной мозг и развивающейся в связи с этим хронической алкогольной энцефалопатией. Кроме того, существенное значение имеют глубокие изменения личности.

 

Деградация по алкогольно-психопатоподобному типу. Более правильно квалифицировать этот тип как патологическое развитие личности, в связи с отсутствием признаков органического психосиндрома. Для этой группы больных наиболее характерна утрата морально-этических норм поведения, проявляющаяся в лживости, хвастливости, грубом юморе, переоценке своих возможностей, полной некритичности к пьянству в сочетании с аффективной неустойчивостью, взрывчатостью, недержанием аффектов, гневливостью с элементами агрессивности и вне опьянения, быстрым переходом от эйфоричности к субдепрессивным состояниям.

 

У этих больных интеллектуально-мнестические нарушения выражены незначительно, надолго могут сохраняться запасы прежних знаний и профессиональные навыки. Но эти возможности, как правило, не реализуются.

 

Деградация по органически-сосудистому типу. На первый план у больных выступает интеллектуально-мнестическое снижение, проявляющееся в ухудшении памяти и внимания, апатичности, утомляемости, снижении трудоспособности. Наряду с этим имеют место нарушения сна, пониженный фон настроения, слабодушие. Для этих больных характерны депрессивные состояния с суицидальными тенденциями, возникающие в абстиненции.

 

Крайними формами алкогольной деградации, по органически-сосудистому типу, являются псевдопаралитический и псевдотуморозный синдромы. При псевдопаралитическом синдроме на первом плане выявляется благодушие, болтливость, хвастовство при полной утрате критического отношения к своему состоянию. Реже встречается псевдотуморозный синдром, возникающий при сочетании алкоголизма с тяжелыми формами энцефалопатии, атеросклероза сосудов головного мозга и другими органическими заболеваниями головного мозга. Проявляется он апатичностью, эмоциональной тупостью, доходящих до таких степеней, что больной производит впечатление находящегося в состоянии оглушения.

 

Больные с явлениями деградации по органически-сосудистому не столь тяжелы в быту, как больные с изменениями личности по алкогольно-психопатоподобному типу, они охотно обращаются за медицинской помощью, не отказываются от противоалкогольного лечения.

 

Деградация по смешанному типу. Чаще встречаются не крайние формы алкогольной деградации, а смешанные формы, включающие элементы как интеллектуально-мнестических нарушений, связанных с повреждающим действием алкоголя, так и изменения личности по алкогольно-психопатоподобному типу.

 

Помимо типа алкогольного изменения личности больного, необходимо различать ее степень и глубину. Начальные изменения личности больных алкоголизмом, проявляющиеся в нерезком снижении интеллектуальных возможностей, нарушениях морально-этических норм при сохранении профессиональных навыков и способности к адаптации, характерны для 2 стадии алкоголизма. При утяжелении перечисленных признаков, можно диагностировать парциальную деменцию, что соответствует переходной 2-3 стадии заболевания. При выраженных степенях алкогольной деградации нарушаются адаптационные способности и утрачивается трудоспособность.

 


Алкогольные психозы. Острые алкогольные психозы чаще возникают в переходной 2-3 или в 3 стадии. На этих же этапах, помимо делирия, галлюциноза, параноидна, могут возникать корсаковский психоз, алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике, атипичные психозы с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой.

 

Диагностика алкоголизма 3-ей стадии - Существенным объективным признаком перехода алкоголизма из 2 стадии в 3 стадию является снижение толерантности к алкоголю на 25% и более. Для сформировавшейся 3 стадии характерны такие признаки, как потеря количественного контроля от минимальных доз алкоголя, возникновение рвоты в опьянении, выраженный соматовегетативный компонент с тяжелыми общесоматическими явлениями, с непреодолимым желанием опохмеления (второй вариант вторичного патологического влечения к алкоголю), форма пьянства - перемежающееся или постоянное на фоне снижающейся толерантности (2-3 стадия), и постоянное дробными дозами алкоголя на фоне сниженной толерантности и в форме циклических запоев (3 стадия). Умеренные (2-3 стадия) или выраженные (3 стадия) явления деградации личности.

 

Отзывы (0)